In unseren Pflegesatzverhandlungen für Tagespflegen erleben wir immer wieder, dass der Pflegesatzantrag auf der Basis der von den Betreibern gemeldeten Daten bei der Einreichung von den Pflegekassen zurückgewiesen wird. Als Grund wird benannt, dass die dem Antrag zugrunde liegende Informationen nicht mit der Zulassung und Genehmigung übereinstimmt.

Im Detail:

Die Zulassung als Pflegeeinrichtung beantragt der Betreiber der Tagespflege über einen Strukturerhebungsbogen, der in jedem Bundesland zwischen den Arbeitsgemeinschaften der Pflegekassen, den Wohlfahrts- und Berufsverbänden abgestimmt ist. Der Betreiber erklärt durch seine Unterschrift die Richtigkeit der beantragten Informationen und Daten.

Der Versorgungsvertrag, quasi die Betriebserlaubnis, wird auf der Basis des Strukturerhebungsbogens und der eingereichten und geprüften Unterlagen von der Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassen ausgestellt.

Problembeispiele aus der Praxis:

Im Strukturerhebungsbogen erklärt der Betreiber z.B., dass er/sie die Tagespflege montags bis freitags, also 5 Tage in der Woche öffnen will. Die Zulassung und die daran anschließende Pflegesatzkalkulation ist somit an einen 5 Tage Betrieb gekoppelt. Bei einer Tagespflege mit z.B. 20 Plätzen und 5 Öffnungstagen in der Woche wären bei einer 100 % Belegung maximal 5.000 Belegungstagen möglich (20 Plätze * 250 Öffnungstage im Jahr).
Hat der Betreiber ohne Abstimmung mit den Pflegekassen zwischenzeitlich den Samstag als weiteren Öffnungstag hinzugenommen und meldet er bei der Pflegesatzverhandlung z.B. 5.200 Belegungstage für den vergangenen Zeitraum, hat der Betreiber vier Probleme:

  1. Er betreibt eine Tagespflege mit 6 Tage-Betrieb ohne Genehmigung
  2. Er hat aus Sicht der Pflegekassen mehr Pflegesätze abgerechnet, als beantragt und genehmigt ist. Somit kann ein Rückforderungsanspruch seitens der Pflegekassen entstehen
  3. Er hat aus Sicht des Bundeslandes/ des Landkreises mehr Investitionspauschalen abgerechnet, als beantragt, genehmigt und möglich ist. Somit kann ein Rückforderungsanspruch auch seitens des Landkreises oder Dritter entstehen
  4. Er hält möglicherweise das Personal für einen 5 Tage Betrieb vor, unterschreitet aber die Personalanforderungen für einen 6 Tage Betrieb.

Daraus können große wirtschaftliche Belastungen für den Betrieb entstehen.

Oder die Tagespflege in Form eines Einzelunternehmens oder einer GmbH wird zwischenzeitlich an eine weitere Person verkauft und der Verkauf wird nicht den Pflegekassen angezeigt. Oder die leitende Pflegefachkraft (Pflegedienstleitung) scheidet aus und der Betreiber stellt keine oder erst später eine neue PDL ein.

Dann betreibt der neue Besitzer eine Tagespflege möglicherweise ohne Zulassung/ Genehmigung. Die Zulassung ist an bauliche, konzeptionelle und personelle Voraussetzungen gekoppelt. Die möglichen Konsequenzen:

  1. Rückforderungsansprüche seitens der Pflegekassen
  2. Rückforderungsansprüche seitens des Landkreises
  3. Evtl. Aufnahmestopp für neue Tagespflege-Gäste
  4. Große wirtschaftliche Belastungen für den laufenden Betrieb

Seitens der Pflegekassen wird oftmals zunächst ein neues, geändertes Zulassungsverfahren gefordert mit entsprechenden umfangreichen Unterlagen. Erst nach dieser Klärung kann eine neue Pflegesatzverhandlung durchgeführt werden.

Unser ergänzender TIPPs:

  • Keine strukturellen oder grundlegenden Änderungen ohne Abstimmung mit den Pflegekassen und den zuständigen Behörden
  • Beachten Sie Ihre gemeldeten Informationen aus dem Strukturerhebungsbogen, den Versorgungsvertrag und die Leistungs-, Qualitäts- und Vergütungsvereinbarung.